Marcela Fuknová

Pacienti po cievnej mozgovej príhode (CMP) trpia často spasticitou – stuhnutím svalstva. Čo to je?

Spasticita je všeobecné pomenovanie zvýšeného svalového napätia. Čím rýchlejšie sval naťahujeme, tým viac je napätý. Končatiny sa dostávajú do neprirodzeného postavenia a&nbsp;polohy, ktoré znemožňujú vykonávať normálne pohyby. Začiatky spasticity si možno všimnúť pri pasívnom naťahovaní svalu končatiny, napríklad pri obliekaní alebo pri snahe otvoriť dlaň či vystrieť ruku. Nejde to dobre, spastické svaly vykazujú odpor, pretože sú neprirodzene napnuté.

Pri ktorých diagnózach sa spasticita svalstva vyskytuje a&nbsp;ako vlastne vzniká?

Vzniká pri poškodení nervového systému – či už po cievnej mozgovej príhode, pri skleróze multiplex alebo aj pri poranení mozgu. Následkom je, že zmizne tlmiaci efekt nadradených nervových štruktúr, ktorý za normálnych okolností zabraňuje rozvoju stuhnutia svalstva. Štatisticky najčastejší dôvod spasticity je však cievna mozgová príhoda.

Spája sa spasticita aj s&nbsp;bolesťou?

Spasticita je pomenovanie pre stav chorobného zvýšeného napätia svalstva. Komplex príznakov, ktoré s&nbsp;ňou súvisia, je však oveľa širší – patrí tam bolesť, znížená hybnosť a&nbsp;zmeny na svalových a&nbsp;šľachových štruktúrach. Keď spasticita trvá dlhšie, niekoľko mesiacov, svaly začnú degenerovať, meniť sa na tuhé väzivo a&nbsp;táto zmena je nevratná. Končatina teda ostane v&nbsp;danej stuhnutej polohe a&nbsp;tento stav sa väčšinou spája s&nbsp;bolesťami. Ak je svalstvo ruky či nohy po porážke neprirodzene stuhnuté, negatívne to ovplyvňuje všetky denné aktivity. Spasticita narušuje hybnosť, sebaobsluhu, obmedzuje pacienta v&nbsp;bežných denných aktivitách, napríklad pri osobnej hygiene a&nbsp;obliekaní. Spasticita zhoršuje aj fyzickú zdatnosť, lebo človek, ktorý ňou trpí, sa menej hýbe a&nbsp;môže preto viesť napríklad aj k&nbsp;preležaninám.

<ul>
<li>&nbsp;zvýšený odpor svalov končatiny alebo bolestivosť svalov, alebo neprirodzenú polohu končatiny. Odporúčame návštevu neurológa v špecializovaných centrách, kde v prípade potreby neurológ môže indikovať liečbu botulotoxínom.</li>
<li>Prevenciou môže byť správne „antispastické“ polohovanie, teda polohovanie s použitím protetických pomôcok, ako sú ortézy a polohovacie dlahy. Relaxácia spastických svalov prostredníctvom stimulovania opačných svalov, než sú spastické svaly. Napríklad šúchaním loptičkou, štipkaním, kefkovaním (na hornej končatine stimulujeme chrbtovú stranu ruky a predlaktia, na dolnej končatine prednú časť stehna a prednú plochu predkolenia).</li>
<li>(www.zivotvpohybe.sk)</li>
</ul>

Ste krátko po cievnej mozgovej príhode? Spozornejte, ak ste si všimli:

Keď človek dostane cievnu mozgovú príhodu, ktorú ste spomínali ako najčastejší dôvod, rozvinie sa spasticita okamžite?

Väčšinou nie. Môže to trvať týždne až mesiace. Spasticita sa teda neprejavuje bezprostredne po prekonaní cievnej mozgovej príhody, ale vyvíja sa postupne, nebadane. U&nbsp;časti pacientov sa v&nbsp;priebehu týždňov, často do dvoch mesiacov, v&nbsp;postihnutých končatinách zvýši svalové napätie – „stuhnú“. Keďže po mozgovej porážke sa spasticita objaví až časom, pacient už nemusí byť v&nbsp;nemocnici. Čiže lekár túto zmenu nevidí a&nbsp;mnoho ľudí si pomyslí, že je to jav, s&nbsp;ktorým sa prosto treba zmieriť. Nie je to však pravda.

Koľko pacientov po cievnej mozgovej príhode spasticita postihne?

Následky cievnej mozgovej príhody závisia od konečného rozsahu a&nbsp;lokalizácie postihnutého mozgového tkaniva. Medzi časté následky mozgovej príhody patrí ochrnutie končatín, spomínaná svalová stuhnutosť –&nbsp;spasticita, poruchy reči v&nbsp;zmysle zlej výslovnosti, poruchy schopnosti vyjadriť sa či porozumieť, zmeny psychiky, depresia, demencia či epilepsia, ale i&nbsp;pomočovanie a&nbsp;únik stolice. Spasticita dolnej alebo hornej končatiny po mozgovej porážke je problém, s&nbsp;ktorým sa stretne až 30 percent pacientov po prekonaní náhlej cievnej mozgovej príhody, teda až jedna tretina z&nbsp;nich. Už podľa rozsahu a&nbsp;miesta poškodenia mozgu pri CMP vieme predpokladať, či sa u&nbsp;pacienta spasticita rozvinie. Preto je naozaj možné riešiť ju včas.

<strong>Článok pokračuje na ďalšej strane.</strong>

Existujú varovné príznaky, ktoré by si mali pacienti všímať?

Väčšinou si všimnú, že končatina je stuhnutá a&nbsp;stuhnutosť im bráni vo vykonaní niektorých pohybov. Práve preto je dôležitá kontrola u&nbsp;neurológa tri mesiace po cievnej mozgovej príhode. Pacientom sa odporúča sledovať prejavy stuhnutosti svalov v&nbsp;postihnutých končatinách a&nbsp;informovať o&nbsp;nich svojho neurológa počas kontroly. Včasné odhalenie spasticity totiž významne uľahčuje jej liečbu a&nbsp;zlepšuje prognózu ochorenia. Rozhodne má význam riešiť to, pretože to vieme. Spasticitu po CMP dokážeme liečiť.

Sú dva prístupy. Pacientom podávame lieky na zníženie svalového napätia, takzvané centrálne myorelaxanciá. Tie však majú množstvo nežiaducich účinkov, preto sa preferuje lokálna liečba – injekcia botulotoxínu do konkrétnych postihnutých svalov. Dnes už vieme naozaj mnohým spastickým pacientom vďaka aplikácii botulotoxínu účinne pomôcť. Ak spasticita nie je celotelová, ale je lokalizovaná na niektoré svaly, účinná látka botulotoxín sa lokálne aplikuje len do tých svalov, ktoré sú postihnuté. Čiže sa vyhneme nežiaducim účinkom a&nbsp;môžeme cielene ošetriť ten sval, ktorý potrebujeme. Táto liečba je rýchla, bezpečná a&nbsp;najmä šitá pacientovi „na mieru“. Spolu s&nbsp;rehabilitáciou mu dokáže výrazne pomôcť a&nbsp;„rozhýbať ho“. Samotná spasticita je totiž prekážkou kvalitnej rehabilitácie a&nbsp;znižuje kvalitu pacientovho života.

Musí byť terapia spasticity injekciami botulotoxínu spojená s&nbsp;rehabilitáciou?

Bez rehabilitácie nemá význam. Naopak, ak sa obe liečby dopĺňajú, má to neskutočný efekt. Bohužiaľ, liečba botulotoxínom sa u&nbsp;nás na Slovensku aplikuje málokde.

Jedným z&nbsp;dôvodov je, že lekári nemajú zaplatený samotný výkon podania botulotoxínu, a&nbsp;ak lekár v&nbsp;neurologickej ambulancii chce podávať botulotoxín, musí si ho na vlastné náklady najskôr kúpiť a&nbsp;na preplatenie čaká jeden až dva mesiace. Pre lekárov to teda z&nbsp;ekonomického hľadiska nie je výhodné. Treba povedať, že väčšina lekárov, ktorí ho aplikujú, to robí z&nbsp;vlastnej iniciatívy v&nbsp;snahe pomôcť pacientovi. Samotné podanie botulotoxínu pritom nie je zložitý výkon. Spasticita väčšinou typicky postihuje šesť až osem svalov končatiny. Napríklad ak má pacient stiahnutý lakeť, botulotoxín sa pichá do bicepsu, pri stuhnutých prstoch ruky sa pichá do ohýbačov prstov. Po troch mesiacoch sa zákrok musí opakovať. Spasticity sa pacient už nezbaví, ale počas podávania terapie sa výrazne zmierni. Môže efektívnejšie cvičiť, oveľa ľahšie sa mu hýbe, otáča, ľahšie sa oblečie, naje. Samozrejme, aj psychicky sa vďaka tomu cíti lepšie.

Pani Mária prekonala cievnu mozgovú príhodu pred desiatimi rokmi. S neurologickými následkami a so spasticitou sa vyrovnáva dodnes. „Najskôr som mala čiastočné ochrnutie nôh aj jednej ruky. Tá ruka sa mi po nejakých dvoch mesiacoch začala čudne skrúcať. Dozvedela som sa, že je to spasticita, o ktorej som dovtedy nič nevedela. Ruku mi úplne skrútilo, vôbec som ju nemohla používať. Nosila som ju úplne pritisnutú pri tele a nefunkčnú, ale povedala som si – ja ťa rozhýbem! Dala som si predsavzatie, že urobím všetko pre to, aby som ňou mohla hýbať. Začala som pravidelne každé tri mesiace chodiť na injekcie botulotoxínu, ktoré mi ruku uvoľňujú... Dnes ju mám síce menej funkčnú, ale vaľkám ňou lokše pre vnúčatá,“ konštatuje pani Mária. Aj vďaka manželovi, ktorý ju pravidelne vozí na terapie, a podpore rodiny, ako sama hovorí, „nezostala ochrnutá a zavretá medzi štyrmi stenami“.

Pani Mária (64): Dnes postihnutou rukou vaľkám lokše

Áno, už dvanásť rokov. V&nbsp;súčasnosti máme asi 80 pacientov, polovica z&nbsp;nich má dystóniu – neurologickú diagnózu, pri ktorej sa vyskytuje patologické postavenie a&nbsp;pohyb hlavy. Aj tomu sa dá aplikáciou botulotoxínu zamedziť. Druhá polovica sú ľudia po cievnej mozgovej príhode, ktorí sa takto liečia roky a&nbsp;efekt je vynikajúci. Musím povedať, že botulotoxínová liečba spasticity pomáha drvivej väčšine z&nbsp;nich. Máme dobrú spoluprácu aj s&nbsp;rehabilitačnými lekármi. Ak oni zistia u&nbsp;niektorého zo svojich pacientov spasticitu v&nbsp;prvých troch mesiacoch po porážke, posielajú ho k&nbsp;nám na konzultáciu. Až 90&nbsp;percent našich pacientov po prvej skúsenosti s&nbsp;aplikáciou botulotoxínu ju potom podstupuje dlhodobo, pretože im veľmi pomáha.

Niektorí mali pocit, že u&nbsp;nich to nefunguje. Mnohí sa však najmä počas pandémie kovidu obávali prísť. A&nbsp;mnohí aj počas toho obdobia zomreli.

Má zmysel začať s&nbsp;botulotoxínovou terapiou aj pri dlhodobo neriešenej spasticite? Napríklad po niekoľkých rokoch?

S&nbsp;touto liečbou treba začať do roka po prekonaní náhlej cievnej mozgovej príhody, lebo neskôr už zdravotné poisťovne túto liečbu nehradia. Neviem však o&nbsp;žiadnom pacientovi, ktorému by ju zdravotná poisťovňa zamietla, ak o&nbsp;ňu požiadal včas. Samozrejme, ak od cievnej mozgovej príhody uplynulo viac rokov, aj efekt bude slabší. A&nbsp;ak sa už vyvinuli kontraktúry – fixované skrátenie svalov na úrovni šliach, neuvoľní ich ani botulotoxín.

Aké je podľa vás medzi pacientmi po CMP povedomie, že existuje takáto možnosť liečby spasticity?

Veľmi nízke. Počas jedného roku v&nbsp;našom spádovom regióne Galanty a&nbsp;Šale dostane cievnu mozgovú príhodu asi 400 až 450 ľudí. Štatisticky až u&nbsp;tretiny z&nbsp;nich by sa mala vyvinúť spasticita. Ak odpočítame úmrtia, každý rok by teda malo pribudnúť asi sto ľudí, ktorí potrebujú botulotoxínovú terapiu. To sa však nedeje.

Mnohí obvodní lekári a&nbsp;dokonca ani neurológovia nevedia, že pacienta s&nbsp;takýmto problémom môžu odoslať na pracovisko, kde sa takáto terapia robí. Aby sme mohli posúdiť, či je pacient na takúto terapiu vhodný, musíme ho najprv vidieť a&nbsp;vyšetriť. Rozhodne má význam sa tomu venovať.

Ľudia po porážke sa, žiaľ, strácajú v&nbsp;systéme. Pacienti ani ich rodiny často nie sú informovaní o&nbsp;možnostiach liečby. Zostávajú ležať doma alebo v&nbsp;domoch sociálnych služieb bez toho, aby sa pokúsili o&nbsp;znovunadobudnutie hybnosti.

Ako je to s&nbsp;liečbou spasticity v&nbsp;okolitých krajinách?

V&nbsp;Česku túto liečbu poskytujú už priamo v&nbsp;centrách botulotoxínovej liečby pri veľkých neurologických klinikách, v&nbsp;západnej Európe pichajú botox dokonca aj rehabilitační lekári. U&nbsp;nás môžem ako príklad uviesť dostupnosť botulotoxínovej liečby na západnom Slovensku. V&nbsp;Bratislave je niekoľko ambulancií, v&nbsp;Trnave jedna, v&nbsp;Galante my, v&nbsp;Komárne a&nbsp;Dunajskej Strede nikto, až v&nbsp;Nových Zámkoch a&nbsp;v&nbsp;Nitre po jednej ambulancii.

Ľudia po porážke sa, žiaľ, strácajú v&nbsp;systéme. Pacienti ani ich rodiny často nie sú informovaní o&nbsp;možnostiach liečby. Zostávajú ležať doma alebo v&nbsp;domoch sociálnych služieb bez toho, aby sa pokúsili o&nbsp;znovunadobudnutie hybnosti. Veľa energie a&nbsp;peňazí sa investuje do akútnych zákrokov pri cievnej mozgovej príhode – do rýchlych prevozov, endovaskulárnych zákrokov, trombolýz... To, čo prichádza potom, však zostáva visieť vo vzduchu. Ak pacient nemá dobré rodinné zázemie alebo možnosť kvalitnej rehabilitácie, jeho stav po CMP je oveľa horší, než by mohol byť. Až dve tretiny ľudí po porážke už nemôžu žiť rovnako aktívne ako predtým. A&nbsp;nemuselo by to tak byť.